15 Introducción El citomegalovirus (CMV) es un virus con un geno- ma DNA lineal que...

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Introducción


El citomegalovirus (CMV) es un virus con un geno-
ma DNA lineal que pertenece a la familia herpesviri-
dae (subfamilia beta-herpesvirus) y cuyo único reser-
vorio es el ser humano1,2. La primoinfección por
CMV se puede adquirir por vía placentaria (vertical),
el 1% de los niños nacidos sanos son excretores asin-
tomáticos de este virus1,2, durante el parto, período
perinatal o lactancia. Dependiendo de las condiciones
sociosanitarias de un determinado país, se calcula
que a los 5 años cerca del 50% de la población ha
sido infectada por el CMV, alcanzando cerca del 90%
a los 25-30 años1-3. Despues de la primoinfección,
generalmente asíntomática (85% de casos) el CMV
permanecerá latente en las células endoteliales vas-
culares, produciéndose fenómenos de reactivación
clínica en los estados de inmunosupresión natural o
inducida2,3.


Los diferentes estudios epidemiológicos han
demostrado que el CMV es en la actualidad el princi-
pal responsable de la mayoría de las infecciones con-
génitas. En términos generales se calcula que la fre-
cuencia de estas infecciones oscila entre el 0.27-2.26
por cada 100 niños nacidos vivos1,2, estableciéndose
que en los paises desarrollados el valor medio es del
1% de todos los nacidos vivos1-3. A pesar de esta ele-
vada tasa tan solo del 10-15% de los niños nacen con
algún tipo de sintomatología clínica, estando el resto
totalmente asintomáticos2,3. Dentro de las infecciones
pediátricas, el CMV es el principal causante de infec-
ciones congénitas; las que se producen como conse-
cuencia de la primoinfección materna durante el
embarazo (15%) son las más graves, mientras que las
secundarias al proceso de reactivación viral en la
madre (85%) son las mas frecuentes pero las que se
presentan con una menor morbilidad y mortalidad1,2.


Dentro de las patologías producidas por CMV, las
infecciones respiratorias son una entidad muy poco
frecuente y casi siempre se presentan en pacientes
inmunodeprimidos o con patologías de base predis-
ponentes, tanto generales como locales (broncodis-
plasias o broncopatías)4-6. El porcentaje de aislamien-
to de CMV en muestras respiratorias es en general
inferior al 10%, aunque en la mayoría de ocasiones
esta situación no presenta un significado patológico
evidente en el paciente1,2,6.


Debido a la difultad para establecer la significación
clínica del aislamiento del CMV en las diferentes
muestras respiratorias, hemos analizado retrospecti-
vamente las características clínicas, epidemiológicas
y virológicos de 29 pacientes pediátricos (edad infe-
rior a 15 años) con aislamiento de CMV en muestras
procedentes del tracto respiratorio.


Pacientes y métodos


Se han estudiado retrospectivamente las característi-
cas virológicas, clínicas y epidemiológicas de los
pacientes pediátricos con aislamiento de CMV en
alguna muestra procedente del tracto respiratorio
diagnosticados entre enero de 1995 y junio de 2006.
Las muestras respiratorias (aspirado nasofaríngeo,
aspirado traqueal, broncoaspirados y lavado bronco-
alveolar) al llegar al laboratorio fueron descontami-
nadas con 2 ml de medio de descontaminación para
virus a temperatura ambiente durante 30 minutos.
Tras este proceso las muestras fueron sembradas, a
razón de 200 µl/vial, en los viales de las líneas celu-
lares Hep-2 (aislamiento del virus respiratorio sinci-
tial y adenovirus), MDCK (virus Influenza A y
influenza B), LLC-MK2 (virus parainfluenza 1, 2 y
3) y MRC-5 (aislamiento del CMV) (Vircell,
Granada), utilizando la técnica de cultivo shell-
vial7,8. Los viales fueron incubados durante 3 dias a
36ºC y revelados mediante anticuerpos monoclonales
específicos para cada uno de los diferentes virus
mediante una técnica de inmunofluorescencia indi-
recta (Monofluokit, Pasteur Diagnostics).


Original


Estudio retrospectivo sobre las características clínicas de las
patologías respiratorias agudas asociadas al aislamiento de
citomegalovirus (1995-2006)
J. Reina1, P. Balliu2, Joan Figuerola2


1-Unidad de Virología
2-Servicio de Microbiología y Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca


Medicina Balear 2007; 15-20




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Las orinas, tras un proceso de descontaminación y
centrifugación, fueron sembradas tan solo para la
busqueda de CMV, en 2 shell-vials de la línea celu-
lar MRC-5 y revelados a las 24 y 48 horas median-
te la técnica de inmunofluorescencia indirecta antes
mencionada y descrita previamente9. La sangre
(con presencia de EDTA) para el estudio de la anti-
genemia pp65 frente al CMV y de la viremia (aisla-
miento en cultivo shell-vial MRC-5) frente a este
virus fue procesada con la metodología ya descri-
ta10.


El estudio de la presencia de anticuerpos frente a
los virus respiratorios se realizó por la técnica de
fijación del complemento. El diagnóstico de infec-
ción por el VIH se realizó por presencia de unas
IgGs específicas (ELISA) y posterior confirmación
por la técnica de western-blot. La detección de la
IgM específica frente al CMV se realizó mediante
un enzimoinmunoensayo comercial (Behring
Institut, Alemania), con absorción previa del factor
reumatoide. La detección de las IgGs se realizó
mediante un enzimuoinmunoensayo comercial
(Behring, Germany). En ambos casos se siguieron
las recomendaciones del fabricante tanto en la pre-
paración de las muestras como del protocolo de
actuación técnica9.


El análisis de las características y datos clínicos y
epidemiológicos de los pacientes se realizó median-
te la revisión retrospectiva de las historias clínicas
de los mismos. El análisis estadístico se ha realiza-
do utilizando la determinación de la t de Student
para los datos pareados. Todos los valores de p son
con dos colas y se ha considerado como significati-
vo un valor de p < 0.05.


Resultados


Durante el período de estudio se han analizado
13.298 muestras respiratorias; se consideraron como
positivas 4.084 (30.7%). En el año 2001 no se aisló
ningún CMV de una muestra respiratoria pediátrica.
Si se elimina el VRS, que es el predominante
(62.3%) y se presenta en brotes epidémicos inverna-
les, se aislaron un total de 1.426 virus distintos. El
CMV fue aislado en 32 muestras respiratorias pediá-
tricas, correspondientes a 29 pacientes diferentes,
representando globalmente el 0.8% de todos los cul-
tivos positivos y 2.1% de los cultivos positivos dis-
tintos al VRS. Los porcentajes de aislamiento del
CMV han variado a lo largo del estudio situándose
entre el 0.2% y el 2.1% de todos los cultivos respi-


ratorios positivos y entre el 0.4% y el 3.6% de los
virus no VRS (Gráfica 1).


El CMV fue aislado en 18 lavados broncoalveola-
res (62.1%), 9 aspirados nasofaringeos (31.1%) y 2
aspirados traqueales (6.8%) (Gráfica 2). En 2
pacientes (6.8%) se aisló junto al CMV otro virus
respiratorio (un VRS y un adenovirus). El cultivo de
CMV en orina se realizó en diferentes momentos en
17 pacientes (58.7%), siendo positivo en 13 pacien-
tes (76.4%); sólo en 4 pacientes la orina recogida
durante la primera semana de vida (infección con-
génita) fue positiva (13.7%). Se estudió la presencia
del CMV en la leche materna de 8 pacientes
(27.5%), siendo tan solo positiva a este virus en 2
ocasiones (25%). En 7 pacientes (24.1%) se realizó
la prueba de la antigenemia pp65 y el estudio de
viremia por CMV, siendo ambas positivas en 3
pacientes (42.8%).


Medicina Balear- Vol.22, núm. 2, 2007 Estudio retrospectivo sobre las características clínicas de las patologías respiratorias agu-
das asociadas al aislamiento de Citomegalovirus (1995-2006)


Gráfica 1. Evolución de los aislamientos de CMV
en muestras respiratorias a lo largo del período de


estudio


Gráfica 2. Porcentajes de aislamiento del CMV en
las diferentes muestras respiratorias y no


respiratorias




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La serología frente a los virus respiratorios fue
realizada en 14 pacientes (48.3%) siendo en todos
ellos negativa o con presencia de anticuerpos no
significativos. La serología frente al VIH se realizó
en 10 pacientes (34%) y fue positiva tan solo en 3
pacientes (30%) (pacientes con madres HIV-positi-
vas). Se realizó estudio serológico frente al CMV en
21 pacientes (72.4%), detectándose IgGs específi-
cas en 18 (85.7%), IgM específica en 4 (19%) y
IgG + IgM en 4 pacientes (19%).


Desde el punto de vista epidemiológico 20 pacien-
tes eran niños (68.9%) y 9 niñas (31.1%) (p<0.05).
La edad media de los pacientes fue de 12.4 meses
(intervalo 1-48 meses). Los principales motivos de
ingreso hospitalario fueron neumonía o bronconeu-
monía 15 (51.7%), distress respiratorio 7 (24.1%) y
bronquiolitis/bronquitis 7 (24.1%) (p<0.05).


La edad media del grupo con neumonía fue de
15.6 meses, frente a los 8.4 meses y 9.7 meses de los
otros dos grupos patológicos (p<0.05).


La distribución por género en cada uo de los gru-
pos patológicos fue de 1 niña (14.2%) en el primer
grupo, 5 (33.3%) en el segundo y 3 (42.8%) en el
tercero (Tablas 1-3).


Las radiografias de tórax realizadas al ingreso
mostraron 15 neumonías/bronconeumonías, 9 afec-
taban al lóbulo inferior izquierdo (60%) y 6 al lóbu-
lo medio derecho (40%) (p<0.05). Como anteceden-
tes destacables se han observado 9 pacientes con
patología respiratoria recidivante (31.1%) (neumo-
nía, bronquiolitis y crisis asmática), 3 hijos de
madre infectada por el VIH (10.3%), 4 pacientes


politrasfundidos (13.7%) y 4 pacientes con infec-
ción congénita por CMV (13.7%).


Todos los niños precisaron de ingreso hospitalario
con un tiempo medio de 23.5 dias (intérvalo 8-65
dias). Tras un período de seguimiento mínimo de
seis meses, fallecieron por una patología relaciona-
da con el CMV, tan solo 2 pacientes (6.8%) (casos 1
y 16). Los tratamientos recibidos por los pacientes
han sido varios destacando el empleo de diversos
antibióticos (con predominio de amoxicilina/clavu-
lánico) en 23 de ellos (79%), salbutamol y /o corti-
coides en 6 (20.6%) y ganciclovir en 9 pacientes
(31%); aparte de tratamiento sintomático con flui-
doterapia, humidificación y oxigenoterapia. Por
grupos, 2 (28.5%) de los pacientes con distress reci-
bieron ganciclovir, 5 (33.3%) de los pacientes con
neumonía y 2 (28.5%) de los pacientes con bron-
quiolitis.


Discusión


Las infecciones respiratorias por CMV (aisla-
miento en muestras respiratorias) son una entidad
poco frecuente, al menos en pacientes inmunocom-
petentes4-6,11. A pesar de ello el porcentaje de aisla-
mientos comunicado en algunos estudios no es des-
preciable (0-16%)(11-13), aunque el principal pro-
blema es que no siempre se asocia a significación
clínica. Así Escorihuela et al14 en 1996 comunicaron
un porcentaje de aislamiento de CMV en este tipo
de muestras del 7%, porcentaje superior al global
obtenido en nuestro estudio (2.1%), aunque en 1997
nuestro valor alcanzó el 7.2%, período en el que
este autor realizó su estudio.


Tabla 1. Principales características de los pacientes con distress respiratorio y aislamiento de CMV


Medicina Balear- Vol.22, núm. 2, 2007 Estudio retrospectivo sobre las características clínicas de las patologías respi-
ratorias agudas asociadas al aislamiento de Citomegalovirus (1995-2006)




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Medicina Balear- Vol.22, núm. 2, 2007


El primer grupo de pacientes con aislamiento de
CMV en muestras respiratorias se presentaron con un
cuadro clínico de distress respiratorio y afectación
pulmonar grave. Corresponde al grupo con una edad
media menor y con antecedentes de patologías respi-
ratorias previas desde el nacimiento, por lo tanto
deben considerarse como pacientes con predisposi-
ción pulmonar13-15.


En este grupo hay un caso que es un claro ejemplo
de una primoinfección por CMV asociada a un factor
exógeno, las trasfusiones sanguineas serólogicamen-
te no controladas, factor que tambien se ha observa-
do en casos de los dos otros grupos patológicos
(13.8% pacientes recibieron transfusiones sanguíneas
múltiples). De los clasicos estudios realizados por
Kaariainen et al15 y Yeager et al16 se puede extraer
que el riesgo de adquisición de una primoinfección
postrasfusional en un niño menor de 3 meses es del
15-17% (3% por unidad trasfundida), que puede
variar sin embargo en función del seroestatus de la
madre15-17. En este primer caso un prematuro de bajo
peso desarrolló una enterocolitis necrotizante que
precisó de intervención quirúrgica de varias trasfu-
siones no controladas serológicamente frente al
CMV. El paciente desarrolló una infección disemina-
da mortal por CMV pudiendo ser aislado el virus
tanto en el aspirado traqueal inicial como en las
muestras necrópsicas procedentes del pulmón e higa-
do. Por lo tanto en este paciente la presencia del
CMV en la muestra respiratoria traducía una infec-
ción diseminada con grave afectación pulmonar. Este
caso apoya la necesidad de realizar un estudio sero-
lógico previo de la sangre a trasfundir, especialmente
a los prematuros y probablemente en todos los meno-
res de 1 año1-3,16,17. Del resto de pacientes de este
grupo destaca un paciente con un distress respiratorio
causado por CMV a los 8 días de haber desarrollado


una infección clínica por el virus varicela. En este
paciente la linfopenia transitoria determinó el des-
arrollo de una viremia por CMV y la afectación del
parénquima pulmonar. La no detección del virus vari-
cela en las muestras respiratorias apoyaría el papel
del CMV en el cuadro de distress respiratorio, ade-
mas de presentar la prueba de la antigenemia y vire-
mia positiva frente a este virus. En este grupo tam-
bien destaca un paciente con infección congénita por
CMV, aunque este tipo de infección aparece en los
tres grupos patológicos. En este paciente tras dos
meses de buen estado general, ingreso con una pato-
logía respiratoria compatible con infección disemina-
da por CMV. Existen estudios que demuestran la pre-
sencia y desarrollo de viremias generalizadas e inter-
mitentes por CMV en pacientes con infección congé-
nita1-3, de ahí que algunos autores preconicen el ini-
cio de terapia profiláctica con ganciclovir para evitar
estos procesos2,3. La mortalidad atribuida al CMV en
este grupo patológico ha sido del 14.2%, la mayor
observada en el conjunto de pacientes analizados
(mortalidad media 6,8%).


La infección oportunista por CMV en los pacientes
inmunodeprimidos es una entidad bien establecida 1-
3,18, especialmente en los niños con infección por el
VIH3,18. En el grupo patológico caracterizado por la
presentación clínica de un cuadro de neumonía o
bronconeumonía se encuentran los 3 casos de niños
de madres positivas frente al VIH. Los casos 8, 9 y 15
correspondian a niños con infección activa por el
VIH y clínica de SIDA que presentaron unos cuadros
de bronconeumonía en los que se aisló el CMV (BAL
y orina). Al igual que ocurre en el paciente adulto con
SIDA, la valoración del significado clínico del aisla-
miento de CMV en muestras respiratorias es bastante
problématico en estos pacientes, sobretodo si se aso-
cia a otros patógenos oportunistas como P.carinii28,29;
a pesar de ellos todos fueron tratados con ganciclovir.


Estudio retrospectivo sobre las características clínicas de las patologías respi-
ratorias agudas asociadas al aislamiento de Citomegalovirus (1995-2006)


Tabla 3. Principales características de los pacientes con bronquiolitis/bronquitis y aislamiento de CMV





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Estudio retrospectivo sobre las características clínicas de las patologías respirato-
rias agudas asociadas al aislamiento de Citomegalovirus (1995-2006)


Medicina Balear- Vol.22, núm. 2, 2007


En los casos número 8 y 15 no se detecto en las
muestras respiratorias ningún otro patógeno, por lo
tanto podría sospecharse la participación etiológica
del CMV en el proceso neumónico. El CMV se aisló
asi mismo de la orina y se detectó una IgM positiva;
todo ello apoyaría la posibilidad de que el paciente
presentara su patología respiratoria en el contexto de
una primoinfección diseminada mortal en un pacien-
te inmunodeprimido, tal y como se ha comunicado en
la literatura18-20.


En el grupo de pacientes con bronquiolitis o bron-
quitis la participación etiológico del CMV en el cua-
dro respiratorio es muy dificil de establecer. La
mayoría de ellos presentaron una edad inferior a los
12 meses y sólo en uno de ellos la presencia del virus
en el tracto respiratorio puede asociarse a su cuadro
previo de infección congénita por CMV5,6. En el resto
de pacientes es muy dificil asignar al CMV un verda-
dero papel patogénico en las bronquiolitis, a pesar del
aislamiento del mismo virus en la orina de dos de
ellos (No.25 y 26). En todos ellos el aislamiento de
CMV en la muestra respiratoria fue algo no esperado
y en tres de ellos se realizó un broncoaspirado para
confirmar el aislamiento. Todos los pacientes evolu-
cionaron bien aunque en dos casos se realizó trata-
miento antiviral con ganciclovir.


En resumen, el aislamiento de CMV en muestras
respiratorias es un proceso poco frecuente que debe-
ría confirmarse con técnicas exploratorias invasivas
(broncoaspirado/lavado broncoalveolar). A pesar de
conseguirse la confirmación, el establecimiento del
significado clínico del mismo es muy dificultoso y
debe basarse en la existencia de factores favorecedo-
res de la primoinfección (trasfusiones, inmunosupre-
sión), aislamiento en otras muestras y con que ante-
rioridad, ausencia de otros patógenos respiratorios
conocidos y en un completo estudio serológico. La
ausencia de factores predisponentes claros en pacien-
tes sanos disminuye claramente el significado clínico
de estos aislamientos y aconseja una actitud conser-
vadora en el paciente. El tratamiento con aciclovir
debería aplicarse sólo en aquellos casos con una pato-
logía pulmonar predominante y en las infecciones
congénitas sintomáticas.


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